AGB | Smart Services

Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen

Die nachstehenden AGB enthalten auch die gesetzlich geforderten Informationen zu Ihren Rechten nach den

Vorschriften über Verträge im Fernabsatz und im elektronischen Geschäftsverkehr.

§ 1 Geltungsbereich

(1) Für alle Lieferungen und Leistungen von Smart Services VS GmbH, Brunnenweg 9, 64331 Weiterstadt (im

Folgenden: „Smart Services VS GmbH“) an Unternehmer und Verbraucher gelten die folgenden Allgemeinen

Geschäftsbedingungen (AGB). Wir liefern nur an Kunden in Deutschland. Sie gelten für alle

Geschäftsbeziehungen zwischen Auftraggeber bzw. Besteller („Vertragspartner“ oder „VP“) und Smart Services

VS GmbH, soweit nicht die besonderen Bedingungen von Smart Services VS GmbH über Gewährleistung und

Eintrittspflichten gelten oder Anderes ausdrücklich schriftlich vereinbart oder gesetzlich zwingend

vorgeschrieben ist. Entgegenstehende Bedingungen des VP sind, soweit sie nicht ausdrücklich schriftlich

anerkannt werden, für Smart Services VS GmbH nicht bindend, auch wenn ihnen nicht ausdrücklich

widersprochen wird. Telefonische Auskünfte und Erklärungen von Smart Services VS GmbH sind nur bei

schriftlicher Bestätigung verbindlich.

(2) Unternehmer im Sinne des § 14 BGB ist eine natürliche oder juristische Person oder eine rechtsfähige

Personengesellschaft, die bei Abschluss eines Rechtsgeschäfts in Ausübung ihrer gewerblichen oder

selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt.

(3) Verbraucher im Sinne des § 13 BGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken

abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit

zugerechnet werden können.

(4) Abweichende, entgegenstehende oder ergänzende Allgemeine Geschäftsbedingungen von Unternehmern

werden, selbst in Kenntnis, nicht Vertragsbestandteil, es sei denn, ihrer Geltung wird ausdrücklich schriftlich

zugestimmt.

(5) In unseren Prospekten, Anzeigen, Preislisten und sonstigen Angebotsunterlagen enthaltene Abbildungen

oder Zeichnungen sind nur annähernd maßgebend, soweit die darin enthaltenen Angaben nicht von uns

ausdrücklich als verbindlich bezeichnet worden sind.

§ 2 Vertragspartner

Verträge schließen Sie mit:

Smart Services VS GmbH

Brunnenweg 9

D-64331 Weiterstadt

Kontakt:

Telefon: +49(0)6150 / 8308345

E-Mail: info@smart-services.biz

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß §27a Umsatzsteuergesetz: DE318360513.

Verantwortlich für den Inhalt nach § 55 Abs. 2 RStV:

Alex Kunkel

Brunnenweg 9

D-64331 Weiterstadt

§ 3 Angebot und Vertragsschluss

(1) Angebote von Smart Services VS GmbH an Verbraucher sind verbindlich.

(2) Angebote von Smart Services VS GmbH an Unternehmer sind stets freibleibend, sofern sich aus dem

Angebot nicht ausdrücklich etwas anderes ergibt. An verbindlich abgegebene Angebote ist Smart Services VS

GmbH für die Zeit von sechs Wochen gebunden.

(3) Ihre Bestellung stellt ein Angebot an Smart Services VS GmbH zum Abschluss eines Kaufvertrages dar. Wenn

Sie eine Bestellung an Smart Services VS GmbH aufgeben, schicken wir Ihnen eine Nachricht, die den Eingang

Ihrer Bestellung bei uns bestätigt und deren Einzelheiten aufführt (Bestellbestätigung). Diese

Bestellbestätigung stellt keine Annahme Ihres Angebotes dar, sondern soll Sie nur darüber informieren, dass

Ihre Bestellung bei uns eingegangen ist. Ein Kaufvertrag kommt erst dann zustande, wenn wir das bestellte

Produkt an Sie versenden und den Versand an Sie mit einer zweiten E-Mail (Versandbestätigung) bestätigen.

Wenn Ihre Bestellung in mehr als einem Paket versendet wird, kann es vorkommen, dass Sie für jedes Paket

eine eigene Versandbestätigung erhalten. In diesem Fall kommt bezüglich jeder Versandbestätigung ein

separater Kaufvertrag zwischen uns über die in der jeweiligen Versandbestätigung aufgeführten Produkte

zustande.

(4) Die in Katalogen, Anzeigen, Onlineshop und Preislisten enthaltenen Preise können sich ändern, technische

Änderungen und Irrtümer sind vorbehalten. Es gilt für alle Produkte und Dienstleitungen jeweils die gültige

Preisliste von Smart Services VS GmbH. Ein Vertrag kommt auch zustande, wenn Smart Services VS GmbH den

nach Angebot erhaltenen Auftrag des VP ohne gesonderte Bestätigung ausführt.

§ 4 Widerrufsbelehrung für Verbraucher

Verbrauchern steht ein Widerrufsrecht zu, das diese am Ende der AGBs samt Widerrufsformular einsehen

können bzw. auf separatem Beiblatt von Smart Services VS GmbH überreicht bekommen.

§ 5 Lieferung und Lieferzeit

(1) Die Lieferung erfolgt innerhalb Deutschlands an die vom VP angegebene Lieferadresse.

(2) Wir bringen Ihre Ware innerhalb von zwei Werktagen nach Zahlungsausführung durch Sie auf den Weg.

Sonn- und Feiertage sind zu berücksichtigen. Von uns nicht vorhersehbare Probleme des beauftragten

Versandunternehmens ausgenommen, erreicht Sie die Lieferung somit in drei bis vier Werktagen nach

Zahlungsausführung durch Sie. Weichen die Lieferzeiten im Einzelfall ab, ist dies auf der jeweiligen Produktseite

ausgewiesen. Sollte Sie die Ware, wegen einer unvorhersehbaren Verzögerung beim beauftragten

Versandunternehmen, nicht in der von uns angegebenen Zeit erreichen, bitten wir um unverzügliche Nachricht,

damit wir insoweit beim beauftragten Versender nachforschen können. Die angegebenen Lieferzeiten gelten

für den Inlandsversand. Der Versand in das EU Ausland, sofern angeboten, kann um den Faktor zwei länger

dauern.

(3) Soweit eine Lieferung an den VP nicht möglich ist, weil die gelieferte Ware nicht durch die Eingangstür,

Haustür oder den Treppenaufgang des VP passt oder weil der VP nicht unter der von ihm angegebenen

Lieferadresse angetroffen wird, obwohl der Lieferzeitpunkt dem VP mit angemessener Frist angekündigt

wurde, trägt der VP die Kosten für die erfolglose Anlieferung.

§ 6 Zoll

Bestellt der VP Produkte zur Lieferung außerhalb der EU, können diese Importzöllen und -steuern unterliegen,

die erhoben werden, sobald die Ware den bestimmten Zielort erreicht. Jegliche zusätzlichen Gebühren für die

Zollabfertigung müssen vom VP getragen werden. Smart Services VS GmbH hat keinen Einfluss auf Entstehung

und Höhe dieser Gebühren. Zollregelungen unterscheiden sich von Land zu Land, so dass es dem VP obliegt,

sich hierüber im Voraus bei der örtlichen Zollbehörde zu informieren. Der VP wird bei Bestellungen als

Einführender angesehen und ist gehalten, alle Gesetze und Verordnungen des Landes, in das er Waren

einführt, einzuhalten. Grenzüberschreitende Lieferungen können der Öffnung und Untersuchung durch

Zollbehörden unterliegen.

§ 7 Eigentumsvorbehalt

(1) Gegenüber Verbrauchern gilt: Die von Smart Services VS GmbH gelieferte Ware bleibt bis zur vollständigen

Bezahlung durch den VP Eigentum von Smart Services VS GmbH.

(2) Gegenüber Unternehmern gilt: Die von Ihnen gekaufte Ware bleibt bis zur vollständigen Zahlung aller

Forderungen aus der Geschäftsverbindung unser Eigentum. Der Käufer ist verpflichtet, solange das Eigentum

noch nicht auf ihn übergegangen ist, die Kaufsache mit Sorgfalt zu behandeln. Müssen Wartungs- und

Inspektionsarbeiten vor dem Eigentumsübergang durchgeführt werden, hat der Käufer diese auf eigene Kosten

rechtzeitig auszuführen. Solange das Eigentum noch nicht übergegangen ist, hat uns der Käufer unverzüglich

schriftlich zu benachrichtigen, wenn der gelieferte Gegenstand gepfändet oder sonstigen Eingriffen durch

Dritte ausgesetzt ist. Der Käufer ist berechtigt, die Vorbehaltsware im normalen Geschäftsgang weiter zu

veräußern. Die Forderungen des Abnehmers aus der Weiterveräußerung der Vorbehaltsware tritt der Käufer

schon jetzt an uns in Höhe unserer offenen Kaufpreisforderung ab. Dies gilt auch dann, wenn die Kaufsache

verarbeitet und dann weiterverkauft wird. Der Käufer bleibt zur Einziehung der Forderung auch nach der

Abtretung ermächtigt. Unsere Befugnis, die Forderung selbst einzuziehen, bleibt davon unberührt. Solange der

Käufer seinen Zahlungsverpflichtungen nachkommt, kein Verzug besteht und kein Antrag auf Eröffnung eines

Insolvenzverfahrens gegen den Käufer gestellt ist, oder die Zahlungseinstellung vorliegt, wird die Abtretung

jedoch nicht offengelegt und die Forderung durch uns nicht eingezogen.

§ 8 Werkunternehmerpfandrecht

Smart Services VS GmbH steht wegen ihrer Forderungen aus einem Auftrag ein vertragliches Pfandrecht an den

aufgrund dieses Auftrages in ihren Besitz gelangten Gegenständen des VP zu. Ein solches Pfandrecht kann auch

wegen Forderungen aus früher durchgeführten Arbeiten, Ersatzlieferungen und sonstigen Lieferungen geltend

gemacht werden, soweit diese mit dem Auftragsgegenstand im Zusammenhang stehen. Das Pfandrecht von

Smart Services VS GmbH erlischt nicht, wenn Smart Services VS GmbH den unmittelbaren Besitz an

Gegenständen des VP im Rahmen der Auftragsbearbeitung an einen Subunternehmer weitergibt. Der

Subunternehmer hält diesen Falls den Besitz für Smart Services VS GmbH. Für sonstige Ansprüche aus der

Geschäftsverbindung gilt das vertragliche Pfandrecht nur, soweit diese unbestritten sind oder ein

rechtskräftiger Titel vorliegt und der Auftragsgegenstand im Eigentum des VP steht.

§ 9 Preise, Zahlung und Versandkosten

(1) Die angegebenen Preise enthalten die gesetzliche Umsatzsteuer und sonstige Preisbestandteile. Hinzu

kommen etwaige Versandkosten und ggf. die Kosten der Nachnahme.

(2) Wir teilen dem Kunden nach seiner fernmündlichen Anfrage jeweils mit, welche Zahlungsmöglichkeiten

konkret zur Verfügung stehen. Der Kunde wählt unter den zur Verfügung stehenden Zahlungsmethoden die

bevorzugte Zahlungsart eigenständig aus.

(3) Hat der Kunde die Zahlung per Vorkasse gewählt, so verpflichtet er sich, den Kaufpreis unverzüglich nach

Vertragsschluss zu zahlen. Im Falle der Zahlung per Kreditkarte erfolgt die Belastung Ihres Kontos einen Tag

nach Auslieferung der Ware. Soweit wir per Nachnahme liefern, tritt die Fälligkeit der Kaufpreisforderung mit

Erhalt der Ware ein.

(4) Hat der Kunde die Zahlungsart PayPal ausgewählt, erfolgt die Zahlungsabwicklung über den

Zahlungsdienstleister PayPal (Europe) S.à r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg unter

Geltung der PayPal-Nutzungsbedingungen, die

unter https://www.paypal.com/de/webapps/mpp/ua/useragreement-full eingesehen werden können.

(5) Der Unternehmer hat während des Verzugs die Geldschuld in Höhe von 8 % über dem Basiszinssatz zu

verzinsen. Gegenüber dem Unternehmer behalten wir uns das Recht vor, einen höheren Verzugszinsschaden

nachzuweisen und geltend zu machen.

(7) Der Unternehmer hat ein Recht zur Aufrechnung nur, wenn seine Gegenansprüche unbestritten oder

rechtskräftig festgestellt sind.

(8) Der Versand erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen beim Verbrauchsgüterkauf auf unser Risiko. Ist

der Käufer Unternehmer, geht das Transportrisiko auf diesen über, sobald die Ware dem

Transportunternehmen übergeben wird.

§ 10 Gewährleistung

(1) Bei Verbrauchern gelten die gesetzlichen Gewährleistungsvorschriften.

(2) Bei Verbrauchern verjähren die Gewährleistungsansprüche hiervon abweichend bei gebrauchten Sachen in

einem Jahr ab Ablieferung der Ware. Die Verkürzung der Verjährungsfrist gilt nicht für

Gewährleistungsansprüche, die auf Schadensersatz gerichtet sind und auf grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz

oder der Verletzung wesentlicher Vertragspflichten beruhen. Vertragswesentliche Pflichten sind solche, deren

Erfüllung die ordnungsgemäße Durchführung des Vertrages überhaupt erst ermöglicht und auf deren

Einhaltung der Käufer regelmäßig vertrauen darf.

(3) Bei Verbrauchern bleiben Schadensersatzansprüche wegen der Verletzung von Leben, Körper oder

Gesundheit oder aufgrund des Produkthaftungsgesetzes ebenfalls unberührt. Gleiches gilt für

Pflichtverletzungen unserer Erfüllungsgehilfen.

(4) Bei Unternehmern verjähren Gewährleistungsansprüche, die nicht auf Schadenersatz gerichtet sind, ein Jahr

nach Ablieferung der Ware. Die gesetzlichen Verjährungsfristen für Rückgriffansprüche des Unternehmers nach

§ 478, 479 BGB bleiben hiervon unberührt.

(5) Ist der Kunde Kaufmann i.S.d. HGB, so ist er verpflichtet, die gelieferte Ware nach Ablieferung bzw.

Übergabe zu untersuchen und, wenn sich ein Mangel zeigt, dem Verkäufer unverzüglich, spätestens jedoch

innerhalb einer Woche nach Erhalt der Ware, Anzeige zu machen. Unterlässt der Kunde die Anzeige, gilt die

Ware als genehmigt, es sei denn, dass sich um einen Mangel handelt, der bei der Untersuchung nicht

erkennbar war. Zeigt sich später ein solcher Mangel, so muss die Anzeige unverzüglich nach der Entdeckung

gemacht werden; anderenfalls gilt die Ware auch in Ansehung dieses Mangels als genehmigt. Das Vorstehende

gilt nicht, soweit der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen und/oder eine entsprechende Garantie

übernommen hat. Wenn sich der Verkäufer auf Verhandlungen über eine Beanstandung einlässt, stellt dies

keinesfalls einen Verzicht auf den Einwand der verspäteten, ungenügenden oder unbegründeten Mängelrüge

dar. Verlangt der Kunde Nacherfüllung, kann der Verkäufer diese nach eigener Wahl durch Beseitigung des

Mangels oder durch Lieferung oder Neuerstellung des mangelfreien Vertragsgegenstandes vornehmen.

§ 12 Vertragstextspeicherung

Über die Druckfunktion des Browsers kann die maßgebliche Website (Vertragstext) ausgedruckt werden. Da wir

keinen Einfluss auf die Dauer der Speicherung haben, wird darauf hingewiesen, dass Sie, wenn Sie das jeweilige

Angebot unter Eingabe der Artikelnummer aufrufen, den Vertragstext abrufen und durch Ausdrucken sichern

sollten. Der Vertragstext wird von uns nicht gespeichert. Diese müssten Sie daher selbst veranlassen (z.B. durch

Screenshot des jeweiligen Angebotes bzw. Umwandeln des Vertragstextes in pdf-Format).

§ 13 Schadenersatz bei Rücktritt

Gegenüber Unternehmern gilt: Tritt der Käufer ohne gesetzlichen Rücktrittsgrund vom geschlossenen

Kaufvertrag zurück, ist der Verkäufer berechtigt einen pauschalen Schadensersatz in Höhe von 15% des

Kaufpreises, jedoch mindestens die Summe der von Zulieferern erworbenen Ware, zu fordern. Dem Käufer ist

der Nachweis gestattet, dass kein Schaden oder ein wesentlich niedrigerer Schaden als die Pauschale

entstanden ist.

§ 14 Anwendbares Recht

Gegenüber Unternehmern gilt: Die geschlossenen Kaufverträge unterliegen dem materiellen Recht der

Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss des UN-Kaufrechts (CISG).

§ 15 Vertragssprache, Gerichtsstandsvereinbarung, Leistungs- & Erfüllungsort

(1) Die Vertragssprache ist Deutsch.

(2) Erfüllungsort für alle sich aus einem Vertragsverhältnis zwischen Smart Services VS GmbH und einem VP

ergebenden Ansprüche und Verpflichtungen ist der Geschäftssitz von Smart Services VS GmbH in Weiterstadt.

(3) Erteilt der VP einen Auftrag oder eine Bestellung für sein Unternehmen, als juristische Person des

öffentlichen Rechts oder öffentlich-rechtliches Sondervermögen, so wird bei Klagen gegen Smart Services VS

GmbH deren Geschäftssitz, ansonsten Weiterstadt als Gerichtsstand für alle sich aus der Geschäftsverbindung

ergebenden gegenseitigen Ansprüche vereinbart. Der gleiche Gerichtsstand gilt als vereinbart, wenn der VP

keinen allgemeinen Gerichtstand im Inland hat oder nach Vertragsabschluss seinen Wohn- oder Geschäftssitz

oder gewöhnlichen Aufenthaltsort ins Ausland verlegt oder wenn dieser bei Klageerhebung nicht bekannt ist.

§ 16 Änderungen der Verkaufsbedingungen

Wir behalten uns das Recht vor, Änderungen an unserer Webseite, Regelwerken, Bedingungen einschließlich

dieser Verkaufsbedingungen jederzeit vorzunehmen. Auf Ihre Bestellung finden jeweils die

Verkaufsbedingungen, Vertragsbedingungen und Allgemeine Geschäftsbedingungen Anwendung, die zu dem

Zeitpunkt Ihrer Bestellung in Kraft sind, es sei denn eine Änderung an diesen Bedingungen ist gesetzlich oder

auf behördliche Anordnung erforderlich (in diesem Fall finden sie auch auf Bestellungen Anwendung, die Sie

zuvor getätigt haben). Falls eine Regelung in diesen Verkaufsbedingungen unwirksam, nichtig oder aus

irgendeinem Grund nicht durchsetzbar ist, gilt diese Regelung als abtrennbar und beeinflusst die Gültigkeit und

Durchsetzbarkeit der verbleibenden Regelungen nicht.

§ 17 Kein Verzicht

Wenn Sie diese Verkaufsbedingungen verletzen und wir unternehmen hiergegen nichts, sind wir weiterhin

berechtigt, von unseren Rechten bei jeder anderen Gelegenheit, in der Sie diese Verkaufsbedingungen

verletzen, Gebrauch zu machen.

§ 18 Salvatorische Klausel

Ist eine der vorstehenden Bestimmungen aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, Vorschriften oder

Gesetzesänderungen ganz oder teilweise unwirksam, bleiben alle anderen Bestimmungen hiervon unberührt

und gelten weiterhin in vollem Umfang.

Stand der AGB: 1. Juni 2014

Widerrufsrecht für Verbraucher

Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht

Beförderer ist, die Ware (oder die letzte Ware, Teilsendung oder Stück im Falle eines Vertrags über mehrere

Waren einer einheitlichen Bestellung oder die Lieferung einer Ware in mehreren Teilsendungen oder Stücken)

in Besitz genommen haben ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Smart Services VS GmbH, Brunnenweg 9, 64331

Weiterstadt) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail)

über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-

Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts

vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben,

einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine

andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben),

unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über

Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe

Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde

ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte

berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis

Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere

Zeitpunkt ist.

Nicht paketversandfähige Waren holen wir auf unsere Kosten ab. Paketversandfähige Waren haben Sie

unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den

Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn

Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden. Sie tragen die unmittelbaren Kosten der

Rücksendung der paketversandfähigen Waren.

Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur

Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit

ihnen zurückzuführen ist.

Ausnahmen vom Widerrufsrecht

Das Widerrufsrecht besteht nicht bzw. erlischt bei folgenden Verträgen

 zur Lieferung von Waren, die aus Gründen des Gesundheitsschutzes oder aus Hygienegründen nicht zur

Rückgabe geeignet sind und deren Versiegelung nach der Lieferung entfernt wurde oder die nach der

Lieferung aufgrund ihrer Beschaffenheit untrennbar mit anderen Gütern vermischt wurden;

 zur Lieferung von versiegelten Produkten, wenn die Versiegelung nach der Lieferung entfernt wurde;

 zur Lieferung von Waren, die nach Kundenspezifikation angefertigt werden oder eindeutig auf die

persönlichen Bedürfnisse zugeschnitten sind

- Ende der Widerrufsbelehrung -

Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen möchten, füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus und senden es an:

Smart Services VS GmbH

Brunnenweg 9

D-64331 Weiterstadt

Vertreten durch: Alex Kunkel

Kontakt:

Telefon: +49(0)6150 / 8308345

E-Mail: info@smart-services.biz

Hiermit widerrufen ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren:

Bezeichnung: ____________________________________________________________

Artikelnummer: ____________________________________________________________

Bestellt am / erhalten am (*): ____________________________________________________________

Ihren Namen/Adresse bitte hier eintragen.

Vorname/Nachname: __________________________________________________________

Straße: __________________________________________________________

PLZ / Ort: __________________________________________________________

Datum: ________________________

Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier): ______________________________

(*): Unzutreffendes bitte streichen.